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A. Menarini Ind. Farm. Riun. Enantyum Granulato Per Soluzione Orale

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Indicazioni terapeutiche

Trattamento sintomatico di breve durata delle affezioni dolorose di intensità da lieve a moderata, quali dolore muscolo–scheletrico acuto, dismenorrea e dolore dentale.

Co...

DENOMINAZIONE
ENANTYUM GRANULATO PER SOLUZIONE ORALE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci antiinfiammatori ed antireumatici non steroidei.

PRINCIPI ATTIVI
Dexketoprofene.

ECCIPIENTI
Ammonio glicirrizinato; neoesperidina-diidrocalcone; giallo di chinolina (E104); aroma di limone; saccarosio; silice colloidale idrata.

INDICAZIONI
Trattamento sintomatico di breve durata delle affezioni dolorose di intensita' da lieve a moderata, quali dolore muscolo-scheletrico acuto,dismenorrea e dolore dentale.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' accertata verso il dexketoprofene, o verso qualsiasialtro FANS, o uno qualsiasi degli eccipienti del prodotto; pazienti che hanno sviluppato asma, broncospasmo, rinite acuta, polipi nasali orticaria o edema angioneurotico dopo esposizione a sostanze dal meccanismo di azione simile (per es. acido acetilsalicilico, o altri FANS); pazienti con reazioni fotoallergiche o fototossiche note durante il trattamento con ketoprofene o -fibrati; pazienti con anamnesi di sanguinamento o perforazione gastrointestinale correlata a una precedente terapia con FANS; pazienti con ulcera peptica ricorrente/emorragia gastrointestinale in atto o anamnesi di ulcera peptica ricorrente/emorragia gastrointestinale (due o piu' episodi distinti di ulcerazione o sanguinamento documentati); pazienti con dispepsia cronica o sospetta ulcera/emorragia peptica; pazienti che hanno altri sanguinamenti in atto o disturbi della coagulazione; pazienti con morbo di Crohn o colite ulcerosa; pazienti con insufficienza cardiaca grave; pazienti con insufficienza renale da moderata a severa; pazienti con insufficienza epatica grave; pazienti con diatesi emorragica e altri disturbi della coagulazione; pazienti con disidratazione grave (causata da vomito, diarrea o insufficiente assunzione di liquidi); durante il terzo trimestre di gravidanza e l'allattamento.

POSOLOGIA
Adulti: in base alla natura e all'intensita' del dolore, la dose raccomandata e' in genere di 12,5 mg ogni 4-6 ore oppure 25 mg ogni 8 ore.La dose giornaliera totale non deve superare i 75 mg. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo usando la dose minima efficace per il tempo strettamente necessario ad eliminare i sintomi. Il medicinale e' indicato solo per i trattamenti di breve durata e la somministrazione va limitata al solo periodo sintomatico. La concomitante somministrazione di cibo ritarda la velocita' di assorbimento del farmaco, per cui, in caso di dolore acuto, si raccomanda di somministrare ilfarmaco almeno 15 minuti prima dei pasti. Anziani: nei pazienti anziani si raccomanda di iniziare la terapia con la dose terapeutica piu' bassa (50 mg la dose giornaliera totale). Il dosaggio puo' essere aumentato in modo da raggiungere quello raccomandato per l'adulto solo dopoche sara' stata accertata una buona tollerabilita'. A causa del profilo di rischio, gli anziani devono essere controllati con particolare attenzione. Disfunzione epatica: i pazienti con disfunzione epatica dalieve a moderata devono iniziare la terapia a dosi ridotte (50 mg di dose giornaliera totale) sotto stretto controllo medico. Il farmaco nondeve essere usato in pazienti con disfunzione epatica grave. Disfunzione renale: nei pazienti con insufficienza renale lieve il dosaggio iniziale deve essere ridotto a 50 mg di dose giornaliera totale. Il farmaco non deve essere usato in pazienti con insufficienza renale da moderata a severa. Bambini e adolescenti: il prodotto non e' stato studiato in bambini e adolescenti. Pertanto, non essendo disponibili dati disicurezza ed efficacia, il prodotto non deve essere usato nei bambinie adolescenti.

CONSERVAZIONE
Questo medicinale non richiede precauzioni particolari per la conservazione.

AVVERTENZE
Non e' stata stabilita la sicurezza d'impiego nei bambini e adolescenti. Usare con precauzione in pazienti con anamnesi di condizioni allergiche. Evitare l'uso concomitante del farmaco con altri FANS. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo usando la dose minimaefficace per il tempo strettamente necessario ad eliminare i sintomi.Sanguinamento, ulcerazione o perforazione gastrointestinale potenzialmente fatali sono stati riferiti con tutti i FANS in qualsiasi momentodurante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o precedenteanamnesi di seri eventi gastrointestinali, interrompere la terapia. Ilrischio di sanguinamento, ulcerazione o perforazione gastrointestinale aumenta con l'aumento del dosaggio di FANS nei pazienti con ulcera pregressa, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione e negli anziani. Gli anziani presentano una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS. Iniziare il trattamento con la dose minima disponibile. Prima di iniziare il trattamento, occorre indagare su pregresse esofagiti, gastriti e/o ulcere peptiche e assicurarsi della loro totale guarigione. Sorvegliare i pazienti con sintomi gastrointestinali o anamnesi di malattia gastrointestinale. Somministrare i FANS con cautela aipazienti con anamnesi di patologie gastrointestinali, poiche' tali condizioni possono essere esacerbate. L'uso concomitante di agenti protettivi deve essere considerato per questi pazienti e per i pazienti chericevono una bassa dose concomitante di aspirina o di altri farmaci che possono aumentare il rischio gastrointestinale. Si raccomanda cautela nei pazienti cui vengono cosomministrati farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o sanguinamento. Utilizzare con cautela nei pazienti con compromessa funzionalita' renale. In questi pazienti l'usodi FANS puo' causare deterioramento della funzionalita' renale, ritenzione di liquidi ed edema. Occorre cautela, per un aumento del rischiodi nefrotossicita', anche nei pazienti in terapia diuretica o che rischiano di sviluppare ipovolemia. Durante il trattamento occorre garantire un'adeguata assunzione di liquidi per prevenire la disidratazionee il rischio di tossicita' renale. Il prodotto puo' causare un aumentodell'azotemia e della creatininemia. Si possono verificare effetti indesiderati a carico del rene che possono portare a nefrite glomerulare, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale, sindrome nefrosicaed insufficienza renale acuta. I pazienti anziani sono i piu' espostial rischio di insufficienza renale. Occorre cautela nei pazienti con compromissione della funzionalita' epatica. Puo' causare piccoli incrementi transitori di alcuni parametri di funzionalita' epatica, e anchesignificativi aumenti di GOT e GPT. Nel caso di un rilevante incremento di tali parametri, interrompere la terapia. I pazienti anziani sonoi piu' esposti a rischio di insufficienza della funzionalita' epatica.Per i pazienti con una anamnesi di ipertensione e/o di insufficienzacardiaca da lieve a moderata e' necessario un appropriato monitoraggio. Occorre prestare particolare cautela nei pazienti cardiopatici, specialmente se con anamnesi di insufficienza cardiaca poiche' c'e' aumento del rischio di scompenso cardiaco, dato che sono stati riportati ritenzione di liquidi ed edema in associazione all'uso di FANS. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto dosaggi elevati e terapie protratte) puo' essere associato adun lieve aumento del rischio di eventi trombotico arteriosi. Non esistono dati sufficienti per escludere tale rischio per il dexketoprofenetrometamolo. Pertanto i pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, arteriopatia periferica e/o patologie cerebrovascolari devono essere trattati con dexketoprofene trometamolo solo dopo un'accurata valutazione.Prestare attenzione prima di iniziare un trattamento a lungo termine in pazienti con fattori di rischio per patologie cardiovascolari. Tuttii FANS non selettivi sono in grado di inibire l'aggregazione piastrinica e di prolungare il tempo di sanguinamento tramite inibizione dellasintesi delle prostaglandine. L'uso del dexketoprofene trometamolo non e' quindi raccomandato nei pazienti che ricevono un'altra terapia che interferisce con l'emostasi, come warfarin o altri cumarinici o eparine. I pazienti anziani, in generale sono i piu' esposti al rischio diinsufficienza della funzionalita' cardiovascolare. Gravi reazioni cutanee (alcune delle quali fatali), sono state riportate, molto raramente, in associazione con l'uso dei FANS. Nelle prime fasi della terapiai pazienti sembrano a piu' alto rischio: l'insorgenza delle reazioni si verifica, nella maggior parte dei casi, entro il primo mese di trattamento. Alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni delle mucose o qualsiasi altro sintomo di ipersensibilita', interrompere la terapia. Particolare cautela e' richiesta nei pazienti con: anomalie congenite del metabolismo della porfirina; disidratazione; immediatamente dopo unimportante intervento chirurgico. Se la si ritiene necessaria una terapia a lungo termine con dexketoprofene bisogna controllare regolarmente la funzionalita' epatica, renale e l'emocromo. Reazioni gravi da ipersensibilita' acuta sono state osservate in rarissimi casi. Alla primamanifestazione di gravi reazioni di ipersensibilita' interrompere iltrattamento. In casi eccezionali la varicella puo' essere associata acomplicazioni infettive della pelle e dei tessuti molli. Ad oggi non puo' essere escluso un ruolo dei FANS nell'aggravamento di tali infezioni, per cui e' consigliabile evitare l'uso del farmaco nei pazienti con varicella. Somministrare il medicinale con cautela ai pazienti che soffrono di disturbi ematopoietici, lupus eritematoso sistemico o malattia mista del tessuto connettivo. Il dexketoprofene puo' mascherare isintomi di malattie infettive. Questo medicinale contiene saccarosio.

INTERAZIONI
Le seguenti interazioni sono caratteristiche dei farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in generale. >>Associazioni non raccomandate. Altri FANS, incluse dosi elevate di salicilati (>=3 g/die): la cosomministrazione di piu' FANS puo' aumentare il rischio di ulcerazione esanguinamento gastrointestinale a causa di un effetto sinergico. Anticoagulanti: i FANS possono potenziare gli effetti degli anticoagulanti,come il warfarin, a causa dell'elevato legame proteico plasmatico deldexketoprofene, dell'inibizione della funzione piastrinica e del danno alla mucosa gastro-duodenale. Se non e' possibile evitare l'associazione, sono necessari una rigorosa osservazione clinica e il monitoraggio dei parametri di laboratorio. Eparine: rischio accresciuto di emorragia (dovuto all'inibizione della funzione piastrinica e al danno allamucosa gastrointestinale). Se non e' possibile evitare l'associazione, sono necessari una rigorosa osservazione clinica e il monitoraggio dei parametri di laboratorio. Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o sanguinamento gastrointestinale. Litio (descritto con molti FANS): i FANS aumentano i livelli ematici del litio con il rischiodi raggiungere valori tossici (escrezione renale del litio diminuita).Questo parametro pertanto richiede un attento monitoraggio all'inizio, durante l'aggiustamento e alla fine del trattamento con dexketoprofene. Metotrexate se usato a dosi elevate (>= 15 mg/settimana): aumentata tossicita' ematologica del metotrexate a causa di una diminuzione della sua clearance renale, in generale con i FANS. Idantoine e sulfonamidi: gli effetti tossici di queste sostanze possono essere potenziati.>>Associazioni che richiedono cautela. Diuretici, ACE-inibitori, antibiotici aminoglicosidi e antagonisti del recettore dell'angiotensina II: il dexketoprofene puo' ridurre l'effetto dei diuretici e dei farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con funzionalita' renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzionalita' renale compromessa), la cosomministrazione di agenti che inibiscono la cicloossigenasi e di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o di antibiotici aminoglicosidi puo' causare un ulteriore deterioramento della funzionalita' renale, solitamente reversibile. In caso di prescrizione concomitante di dexketoprofene e di un diuretico, e' essenziale garantire adeguata idratazione del paziente e controllare la funzionalita' renale sia all'inizio del trattamento cheperiodicamente in seguito. La cosomministrazione del farmaco e di diuretici risparmiatori di potassio puo' causare ipercalemia. Occorre monitorare le concentrazioni di potassio ematico. Metotrexate se usato a basse dosi (< 15 mg/settimana): aumentata tossicita' ematologica del metotrexate a causa di una diminuzione della sua clearance renale causata generalmente dai farmaci antinfiammatori. Controllare ogni settimanal'emocromo durante le prime settimane di terapia combinata. Aumentarela sorveglianza nei pazienti anziani e in presenza di insufficienza renale anche se lieve. Pentoxifillina: aumentato rischio di emorragia.Monitorare attentamente e controllare con maggiore frequenza il tempodi sanguinamento. Zidovudina: aumentato rischio di tossicita' a caricodella linea eritrocitaria per azione sui reticolociti, con possibileinsorgenza di anemia grave una settimana dopo l'inizio del trattamentocon i FANS. Eseguire emocromo completo e controllo dei reticolociti ogni 7-14 giorni durante il trattamento con i FANS. Sulfaniluree: i FANS possono aumentare l'effetto ipoglicemico delle sulfaniluree per saturazione dei siti di legame delle proteine plasmatiche. >>Associazioneda valutare con attenzione. Beta-bloccanti: il trattamento con i FANSpuo' diminuire il loro effetto antipertensivo a causa dell'inibizionedella sintesi delle prostaglandine. Ciclosporina e tacrolimo: i FANS possono potenziarne la nefrotossicita' a causa degli effetti mediati dalle prostaglandine renali. Durante la terapia controllare la funzionalita' renale. Trombolitici: aumentato rischio di emorragia. Agenti anti-piastrinici e SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale. Probenecid: puo' aumentare le concentrazioni plasmatiche del dexketoprofene;questa interazione puo' essere dovuta ad un meccanismo inibitorio a livello della secrezione del tubulo renale e della glucuronoconiugazionee richiede un aggiustamento della dose di dexketoprofene. Glicosidi cardioattivi: i FANS possono aumentare le concentrazioni plasmatiche dei glicosidicardioattivi. Mifepristone: esiste il rischio teorico che gli inibitori della prostaglandina-sintetasi possano alterare l'efficacia del mifepristone. Evidenze limitate fanno ritenere che la somministrazione concomitante di FANS nello stesso giorno della somministrazione di prostaglandine non influenzi negativamente gli effetti del mifepristone o delle prostaglandine sulla maturazione cervicale o sulla contrattilita' uterina e non riduca l'efficacia clinica dell'interruzionemedica di gravidanza. Chinolonici: studi sull'animale indicano che alte dosi di antibiotici chinolonici in combinazione con i FANS possono aumentare il rischio di convulsioni.

EFFETTI INDESIDERATI
Di seguito, sono raggruppate per apparato ed elencate in ordine di frequenza, le reazioni avverse, probabilmente correlate con dexketoprofene trometamolo, verificatesi nel corso di studi clinici e dopo la commercializzazione del farmaco granuli. I livelli plasmatici C max di dexketoprofene nella formulazione in granuli sono superiori a quelli riportati per la formulazione in compresse, pertanto non e' possibile escludere un potenziale aumento del rischio di eventi avversi (gastrointestinali). Patologie del sistema emolinfatico. Molto raro: neutropenia,trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario. Molto raro: reazioni anafilattiche, incluso shock anafilattico; non nota: edema laringeo.Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Raro: anoressia. Disturbi psichiatrici. Non comune: insonnia; ansia. Patologie del sistema nervoso. Non comune: cefalea, capogiri, sonnolenza; raro: parestesia, sincope. Patologie dell'occhio. Molto raro: offuscamento della vista. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: vertigini; molto raro: tinnito. Patologie cardiache. Non comune: palpitazioni; molto raro: tachicardia. Patologie vascolari. Non comune: vampate di calore; raro: ipertensione; molto raro: ipotensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Raro: bradipnea; molto raro: broncospasmo, dispnea. Patologie gastrointestinali. Comune: nausea e/o vomito, dolore addominale, diarrea, dispepsia; non comune: gastrite, stipsi, secchezzadelle fauci, flatulenza; raro: ulcera peptica, emorragia o perforazione da ulcera peptica; molto raro: pancreatite. Patologie epatobiliari.Raro: lesione epatica; molto raro: danno epatocellulare; non nota: epatite. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: rash; raro: orticaria, acne, aumento della sudorazione; molto raro: sindrome di Steven Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), angioedema, edema facciale, reazione da fotosensibilita', prurito. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Raro: mal di schiena. Patologie renali e urinarie. Raro: poliuria; molto raro: nefrite o sindrome nefrosica; non nota: insufficienza renale acuta. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Raro: disturbi mestruali. disturbi prostatici. Patologie sistemiche e disturbinella sede di somministrazione. Non comune: affaticamento, dolore, astenia, brividi, senso di malessere; raro: edema periferico. Esami diagnostici. Raro: anomalie nei test di funzionalita' epatica. Gli effettiindesiderati piu' comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o sanguinamentogastrointestinale, talvolta fatali soprattutto negli anziani. A seguito della somministrazione sono stati riportate nausea, vomito, diarrea,flatulenza, stipsi, dispepsia, dolori addominali, melena, ematemesi,stomatite ulcerativa, esacerbazione di colite e morbo di Crohn. Con minore frequenza e' stata rilevata gastrite. In associazione alla terapia con FANS sono stati riportati edema, ipertensione e insufficienza cardiaca. I risultati delle sperimentazioni cliniche e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevatee per lunghi periodi) puo' essere associato ad un lieve aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus). Come con altri FANS, possono comparire i seguenti effettiindesiderati: meningite asettica, che puo' verificarsi prevalentementein pazienti con lupus eritematoso sistemico o connettivite mista; reazioni ematologiche (porpora, anemia aplastica ed emolitica, e raramente agranulocitosi e ipoplasia midollare).

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Il medicinale e' controindicato in gravidanza e durante l'allattamento. L'inibizione della sintesi delle prostaglandine puo' avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione o del feto.Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio diaborto spontaneo e di malformazione cardiaca e gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasidella gravidanza. Si ritiene che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia. Negli animali la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalita' embrione-fetale.Inoltre un aumento di incidenza di varie malformazioni, incluse quellecardiovascolari, e' stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Tuttavia, studi con dexketoprofene trometamolo condotti su animali non hanno evidenziato tossicita' riproduttiva. Durante il primo e secondo trimestre di gravidanza il dexketoprofene trometamolo deve essere somministrato solo in casi strettamente necessari. Sedexketoprofene trometamolo e' usato da una donna in attesa di concepimento oppure durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le piu' basse possibili. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicita' cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale, che puo' progredire in insufficienza renale con oligoidramnios; la madre e il neonato, a fine gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che puo' verificarsi anche a dosaggi molto bassi; inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio. L'uso del medicinale puo' danneggiare la fertilita' femminile e non se ne raccomanda la somministrazione alle donne che desiderano avere una gravidanza. Nel caso di donne con difficolta' di concepimento o che stanno svolgendo esami per infertilita', valutarel'interruzione della somministrazione di dexketoprofene trometamolo.Non e' noto se il dexketoprofene venga escreto nel latte materno. Il farmaco e' controindicato durante l'allattamento.
DENOMINAZIONE
ENANTYUM 25 MG GRANULATO PER SOLUZIONE ORALE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Derivati dell'acido propionico.

PRINCIPI ATTIVI
Ogni bustina di granulato per soluzione orale contiene 25 mg di dexketoprofene come dexketoprofene trometamolo. Eccipienti con effetti noti:saccarosio: 2,418 g. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI
Ammonio glicirrizinato, neoesperidina-diidrocalcone, giallo di chinolina (E104), aroma di limone, saccarosio.

INDICAZIONI
Trattamento sintomatico di breve durata delle affezioni dolorose di intensita' da lieve a moderata, quali dolore muscolo-scheletrico acuto,dismenorrea e dolore dentale.

CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Enantyum granulato per soluzione orale non deve essere somministrato nei seguenti casi: pazienti con ipersensibilita' al principio attivo, oa qualsiasi altro FANS, o uno qualsiasi degli eccipienti elencati alparagrafo 6.1; pazienti che hanno sviluppato asma, broncospasmo, rinite acuta, polipi nasali, orticaria o angioedema dopo esposizione a sostanze dal meccanismo di azione simile (per es. acido acetilsalicilico,o altri FANS); pazienti con reazioni fotoallergiche o fototossiche note durante il trattamento con ketoprofene o fibrati; pazienti con anamnesi di sanguinamento o perforazione gastrointestinale correlata a unaprecedente terapia con FANS; pazienti con ulcera peptica attiva/emorragia gastrointestinale in atto o un qualsiasi precedente anamnestico disanguinamento, ulcerazione o perforazione gastrointestinale; pazienticon dispepsia cronica; pazienti che hanno altri sanguinamenti in attoo disturbi della coagulazione; pazienti con morbo di Crohn o colite ulcerosa; pazienti con insufficienza cardiaca grave; pazienti con insufficienza renale da moderata a severa (clearance della creatinina <=59ml/min); pazienti con insufficienza epatica grave (punteggio di Child-Pugh 10-15); pazienti con diatesi emorragica e altri disturbi della coagulazione; pazienti con disidratazione grave (causata da vomito, diarrea o insufficiente assunzione di liquidi); durante il terzo trimestredi gravidanza e l'allattamento (vedere paragrafo 4.6).

POSOLOGIA
Posologia. Adulti: in base alla natura e all'intensita' del dolore, ladose raccomandata e' di 25 mg ogni 8 ore. La dose giornaliera totalenon deve superare i 75 mg. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo usando la dose minima efficace per il tempo strettamente necessario ad eliminare i sintomi (vedere paragrafo 4.4). Enantyum e' indicato solo per i trattamenti di breve durata e la somministrazione va limitata al solo periodo sintomatico. Anziani: nei pazienti anziani si raccomanda di iniziare la terapia con la dose terapeutica piu' bassa (50 mg la dose giornaliera totale). Il dosaggio puo' essere aumentato in modo da raggiungere quello raccomandato per l'adulto solo dopoche sara' stata accertata una buona tollerabilita'. A causa del profilo di rischio (vedere paragrafo 4.4), gli anziani devono essere controllati con particolare attenzione. Insufficienza epatica: i pazienti con disfunzione epatica da lieve a moderata devono iniziare la terapia adosi ridotte (50 mg di dose giornaliera totale) sotto stretto controllo medico. Enantyum non deve essere usato in pazienti con disfunzioneepatica grave. Insufficienza renale: nei pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina 60 - 89 ml/min) il dosaggio iniziale deve essere ridotto a 50 mg di dose giornaliera totale (vedere paragrafo 4.4). Enantyum non deve essere usato in pazienti con insufficienza renale da moderata a severa (clearance della creatinina < 59 ml/min) (vedere paragrafo 4.3). Popolazione pediatrica: Enantyum granulato per soluzione orale non e' stato studiato in bambini e adolescenti.Pertanto, non essendo disponibili dati di sicurezza ed efficacia, il prodotto non deve essere usato nei bambini e adolescenti. Modo di somministrazione: sciogliere l'intero contenuto di ogni bustina in un bicchier d'acqua: mescolare bene per sciogliere completamente. La soluzionecosi' ottenuta deve essere ingerita immediatamente dopo la ricostituzione. La concomitante somministrazione di cibo ritarda la velocita' diassorbimento del farmaco (vedere "Proprieta' farmacocinetiche"), percui, in caso di dolore acuto, si raccomanda di somministrare il farmaco almeno 15 minuti prima dei pasti.

CONSERVAZIONE
Questo medicinale non richiede precauzioni particolari per la conservazione.

AVVERTENZE
Usare con precauzione in pazienti con anamnesi di condizioni allergiche. Deve essere evitato l'uso concomitante di Enantyum con altri FANS,compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2. Gli effettiindesiderati possono essere ridotti al minimo usando la piu' bassa dose efficace per il tempo strettamente necessario ad eliminare i sintomi(vedere paragrafo 4.2 e i rischi gastrointestinali e cardiovascolaririportati di seguito). Sicurezza gastrointestinale: sanguinamento, ulcerazione o perforazione gastrointestinale potenzialmente fatali sono stati riferiti con tutti i FANS, in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi premonitori o precedente anamnesi di seri eventi gastrointestinali. Quando nei pazienti cui viene somministrato Enantyum si verifica un sanguinamento o un'ulcerazione gastrointestinale, la terapia deve essere immediatamente interrotta. Il rischio di sanguinamento, ulcerazione o perforazione gastrointestinale aumenta con l'aumento del dosaggio di FANS nei pazienti con ulcera pregressa, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione (vedere paragrafo 4.3) e negli anziani. Anziani: gli anziani presentano una maggiore frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente sanguinamento e perforazione gastrointestinale che possono essere fatali (vedere paragrafo 4.2). Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la dose minima disponibile. Come per tutti i FANS, prima di iniziare il trattamento con dexketoprofene, occorre indagare su pregresse esofagiti, gastriti e/o ulcere peptiche e assicurarsi della loro totale guarigione. I pazienti con sintomi gastrointestinali o anamnesi di malattia gastrointestinale devono essere attentamente sorvegliati per la comparsa di disturbidigestivi, specialmente sanguinamento gastrointestinale. I FANS devono essere somministrati con cautela ai pazienti con anamnesi di patologie gastrointestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), poiche' tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). L'uso concomitante di agenti protettivi (per esempio misoprostolo o inibitori della pompa protonica) deve essere considerato per questi pazienti e peri pazienti che ricevono una bassa dose concomitante di acido acetilsalicilico o di altri farmaci che possono aumentare il rischio gastrointestinale (vedere sotto e paragrafo 4.5). I pazienti con un'anamnesi ditossicita' gastrointestinale, soprattutto se anziani, devono riferirequalsiasi sintomo addominale inusuale (soprattutto sanguinamento gastrointestinale), in particolare nelle fasi iniziali del trattamento. Siraccomanda cautela nei pazienti cui vengono somministrati contemporaneamente farmaci che possono aumentare il rischio di ulcera o sanguinamento, come corticosteroidi orali, anticoagulanti quali warfarin, inibitori selettivi del reuptake della serotonina e agenti -antiaggreganticome l'acido acetilsalicilico (vedere paragrafo 4.5). Sicurezza renale: utilizzare con cautela nei pazienti con compromessa funzionalita' renale. In questi pazienti l'uso di FANS puo' causare deterioramento della funzionalita' renale, ritenzione di liquidi ed edema. Occorre cautela, per un aumento del rischio di nefrotossicita', anche nei pazientiin terapia diuretica o che rischiano di sviluppare ipovolemia. Duranteil trattamento occorre garantire un'adeguata assunzione di liquidi per prevenire la disidratazione e il rischio di tossicita' renale. Cometutti i FANS, il prodotto puo' causare un aumento dell'azotemia e della creatininemia. Come per altri inibitori della sintesi delle prostaglandine, si possono verificare effetti indesiderati a carico del rene che possono portare a nefrite glomerulare, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale, sindrome nefrosica ed insufficienza renale acuta.I pazienti anziani sono i piu' esposti al rischio di insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2). Sicurezza epatica: occorre cautela nei pazienti con compromissione della funzionalita' epatica. Come gli altriFANS, puo' causare piccoli incrementi transitori di alcuni parametri di funzionalita' epatica, e anche significativi aumenti di GOT e GPT. Nel caso di un rilevante incremento di tali parametri, la terapia deveessere interrotta. I pazienti anziani sono i piu' esposti a rischio diinsufficienza della funzionalita' epatica (vedere paragrafo 4.2). Sicurezza cardiovascolare e cerebrovascolare: per i pazienti con un'anamnesi di ipertensione e/o di insufficienza cardiaca da lieve a moderatae' necessario un appropriato monitoraggio. Occorre prestare particolare cautela nei pazienti cardiopatici, specialmente se con anamnesi di insufficienza cardiaca poiche' c'e' aumento del rischio di scompenso cardiaco, dato che sono stati riportati ritenzione di liquidi ed edema in associazione all'uso di FANS. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto dosaggi elevati e terapie protratte) puo' essere associato ad un lieve aumento del rischiodi eventi trombotico arteriosi(per esempio infarto del miocardio o ictus). Non esistono dati sufficienti per escludere tale rischio per il dexketoprofene. Pertanto i pazienti con ipertensione non controllata, insufficienza cardiaca congestizia, cardiopatia ischemica accertata, arteriopatia periferica e/o patologie cerebrovascolari devono essere trattati con dexketoprofene solo dopo un'accurata valutazione. Analoga attenzione deve essere prestata prima di iniziare un trattamento a lungotermine in pazienti con fattori di rischio per patologie cardiovascolari (per esempio ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo).

INTERAZIONI
Le seguenti interazioni sono caratteristiche dei farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in generale. Associazioni non raccomandate.Altri FANS (inclusi inibitori selettivi della ciclo ossigenasi-2) e dosi elevate di salicilati (>=3 g/die): la somministrazione contemporanea di piu' FANS puo' aumentare il rischio di ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale a causa di un effetto sinergico; anticoagulanti: iFANS possono potenziare gli effetti degli anticoagulanti, come il warfarin (vedere paragrafo 4.4), a causa dell'elevato legame proteico plasmatico del dexketoprofene, dell'inibizione della funzione piastrinicae del danno alla mucosa gastro-duodenale. Se non e' possibile evitarel'associazione, sono necessari una rigorosa osservazione clinica e ilmonitoraggio dei parametri di laboratorio. Eparine: rischio accresciuto di emorragia (dovuto all'inibizione della funzione piastrinica e aldanno alla mucosa gastrointestinale). Se non e' possibile evitare l'associazione, sono necessari una rigorosa osservazione clinica e il monitoraggio dei parametri di laboratorio. Corticosteroidi: aumento del rischio di ulcerazione o sanguinamento gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Litio (descritto con molti FANS): i FANS aumentano i livelliematici del litio con il rischio di raggiungere valori tossici (escrezione renale del litio diminuita); pertanto, questo parametro richiedeun attento monitoraggio all'inizio, durante l'aggiustamento e alla fine del trattamento con dexketoprofene. Metotrexato se usato a dosi elevate (>= 15 mg/settimana): aumentata tossicita' ematologica del metotrexato a causa di una diminuzione della sua clearance renale, in generale con i FANS. Idantoine e sulfonamidi: gli effetti tossici di questesostanze possono essere potenziati. Associazioni che richiedono cautela. Diuretici, ACE-inibitori, antibiotici aminoglicosidici e antagonisti del recettore dell'angiotensina II: il dexketoprofene puo' ridurre l'effetto dei diuretici e dei farmaci antipertensivi. In alcuni pazienti con funzionalita' renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o pazienti anziani con funzionalita' renale compromessa), la somministrazione concomitante di agenti che inibiscono la cicloossigenasi edi ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o diantibiotici aminoglicosidici puo' causare un ulteriore deterioramentodella funzionalita' renale, solitamente reversibile. In caso di prescrizione concomitante di dexketoprofene e di un diuretico, e' essenzialegarantire adeguata idratazione del paziente e controllare la funzionalita' renale sia all'inizio del trattamento che periodicamente in seguito. La somministrazione concomitante di Enantyum e di diuretici risparmiatori di potassio puo' causare ipercaliemia. Occorre monitorare leconcentrazioni di potassio ematico (vedere paragrafo 4.4). Metotrexatose usato a basse dosi (< 15 mg/settimana): aumentata tossicita' ematologica del metotrexato a causa di una diminuzione della sua clearancerenale causata generalmente dai farmaci antinfiammatori. Controllare ogni settimana l'emocromo durante le prime settimane di terapia combinata. Aumentare la sorveglianza nei pazienti anziani e in presenza di insufficienza renale anche se lieve. Pentoxifillina: aumentato rischio di emorragia. Monitorare attentamente e controllare con maggiore frequenza il tempo di sanguinamento. Zidovudina: aumentato rischio di tossicita' a carico della linea eritrocitaria per azione sui reticolociti, con possibile insorgenza di anemia grave una settimana dopo l'inizio del trattamento con i FANS. Eseguire emocromo completo e controllo dei reticolociti ogni 7-14 giorni durante il trattamento con i FANS. Sulfoniluree: i FANS possono aumentare l'effetto ipoglicemico delle sulfoniluree per saturazione dei siti di legame delle proteine plasmatiche. Associazioni da valutare con attenzione. Beta-bloccanti: il trattamentocon i FANS puo' diminuire il loro effetto antipertensivo a causa dell'inibizione della sintesi delle prostaglandine. Ciclosporine e tacrolimus: i FANS possono potenziarne la nefrotossicita' a causa degli effetti mediati dalle prostaglandine renali. Durante la terapia controllarela funzionalita' renale. Trombolitici: aumentato rischio di emorragia.Agenti anti-piastrinici e SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Probenecid: puo' aumentare le concentrazioni plasmatiche del dexketoprofene; questa interazione puo' essere dovuta ad un meccanismo inibitorio a livello della secrezione del tubulo renale e della glucuronoconiugazione e richiede un aggiustamento delladose di dexketoprofene. Glicosidi cardioattivi: i FANS possono aumentare le concentrazioni plasmatiche dei glicosidi cardioattivi. Mifepristone: esiste il rischio teorico che gli inibitori della prostaglandina-sintetasi possano alterare l'efficacia del mifepristone. Evidenze limitate fanno ritenere che la somministrazione concomitante di FANS nellostesso giorno della somministrazione di prostaglandine non influenzinegativamente gli effetti del mifepristone o delle prostaglandine sulla maturazione cervicale o sulla contrattilita' uterina e non riduca l'efficacia clinica dell'interruzione medica di gravidanza. Chinolonici:studi sull'animale indicano che alte dosi di antibiotici chinoloniciin combinazione con i FANS possono aumentare il rischio di convulsioni. Tenofovir: l'uso concomitante con FANS puo' aumentare l'azotemia e la creatinina, di conseguenza va monitorata la funzione renale per tenere sotto controllo una possibile influenza sinergica sulla funzione renale. Deferasirox: l'uso concomitante con FANS puo' aumentare il rischio di tossicita' gastrointestinale. Quando si somministra deferasiroxcon queste sostanze e' necessario effettuare un rigoroso monitoraggioclinico. Pemetrexed: l'uso concomitante con FANS puo' ridurre l'eliminazione del pemetrexed, pertanto occorre esercitare cautela nel somministrare dosi piu' alte di FANS; nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (clearance della creatinina compresa tra 45 e 79 ml/min), la somministrazione concomitante di pemetrexed con FANS deve essere evitata per 2 giorni prima e 2 giorni dopo la somministrazione dipemetrexed.

EFFETTI INDESIDERATI
Nel riassunto sottostante, raggruppati per apparato ed elencati in ordine di frequenza, sono riportati gli eventi avversi, probabilmente correlati con dexketoprofene, verificatisi nel corso di studi clinici e dopo la commercializzazione di Enantyum granuli. I livelli plasmatici Cmax di dexketoprofene nella formulazione in granuli sono superiori aquelli riportati per la formulazione in compresse, pertanto non e' possibile escludere un potenziale aumento del rischio di eventi avversi (gastrointestinali). Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto raro(<1/10.000): neutropenia, trombocitopenia. Disturbi del sistema immunitario. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): edema laringeo; molto raro (<1/10.000): reazioni anafilattiche, incluso shock anafilattico. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000):anoressia. Disturbi psichiatrici. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100):insonnia; ansia. Patologie del sistema nervoso. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100): cefalea, capogiri, sonnolenza; raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): parestesia, sincope. Patologie dell'occhio. Molto raro (<1/10.000): offuscamento della vista. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100): vertigini; molto raro (<1/10.000): tinnito. Patologie cardiache. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100):palpitazioni; molto raro (<1/10.000): tachicardia. Patologie vascolari. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100): vampate di calore; raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): ipertensione; molto raro (<1/10.000): ipotensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): bradipnea; molto raro (<1/10.000): broncospasmo, dispnea. Patologie gastrointestinali. Comune (da >=1/100 a <1/10): nausea e/o vomito, dolore addominale, diarrea, dispepsia; non comune (da >=1/1.000 a <1/100): gastrite, stipsi, secchezza delle fauci, flatulenza; raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): ulcera peptica, emorragia o perforazione da ulcera peptica (vedere paragrafo 4.4); molto raro (<1/10.000): pancreatite. Patologie epatobiliari. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): danno epatocellulare. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo.Non comune (da >=1/1.000 a <1/100): rash; raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): orticaria, acne, aumento della sudorazione; molto raro (<1/10.000): sindrome di steven johnson, necrolisi epidermica tossica (sindromedi lyell), angioedema, edema facciale, reazione da fotosensibilità, prurito. Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): mal di schiena. Patologie renalie urinarie. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): poliuria, insufficienzarenale acuta; molto raro (<1/10.000): nefrite o sindrome nefrosica. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): disturbi mestruali, disturbi prostatici. Patologie sistemiche e disturbi nella sede di somministrazione. Non comune (da >=1/1.000 a <1/100): affaticamento, dolore, astenia, brividi, senso di malessere raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): edema periferico. Esami diagnostici. Raro (da >=1/10.000 a <1/1.000): anomalie nei test di funzionalità epatica. Gli effetti indesiderati piu' comunemente osservati sonodi natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o sanguinamento gastrointestinale, talvolta fatali soprattutto negli anziani (vedere paragrafo 4.4). A seguito della somministrazione sono stati riportati nausea, vomito, diarrea, flatulenza, stipsi, dispepsia, dolori addominali, melena, ematemesi, stomatite ulcerativa,esacerbazione di colite e morbo di Crohn (vedere paragrafo 4.4). Con minore frequenza e' stata rilevata gastrite. In associazione alla terapia con FANS sono stati riportati edema, ipertensione e insufficienza cardiaca. I risultati delle sperimentazioni cliniche e i dati epidemiologici suggeriscono che l'uso di alcuni FANS (soprattutto a dosi elevate e per lunghi periodi) puo' essere associato ad un lieve aumento delrischio di eventi trombotici arteriosi (ad esempio infarto del miocardio o ictus) (vedere paragrafo 4.4). Come con altri FANS, possono comparire i seguenti effetti indesiderati: meningite asettica, che puo' verificarsi prevalentemente in pazienti con lupus eritematoso sistemico oconnettivite mista; reazioni ematologiche (porpora, anemia aplasticaed emolitica, e raramente agranulocitosi e ipoplasia midollare). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sosp etta-reazione-avversa.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Enantyum e' controindicato nel terzo trimestre di gravidanza e durantel'allattamento (vedere paragrafo 4.3). Gravidanza: l'inibizione dellasintesi delle prostaglandine puo' avere effetti negativi sulla gravidanza e/o sullo sviluppo dell'embrione o del feto. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto spontaneo edi malformazione cardiaca e gastroschisi dopo l'uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Ilrischio assoluto di malformazioni cardiache era aumentato da meno dell'1% fino a circa l'1,5%. Si ritiene che il rischio aumenti con la dose e la durata della terapia. Negli animali la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita pre- e post-impianto e della mortalita' embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, incluse quelle cardiovascolari, e' stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori della sintesi delle prostaglandine durante il periodo organogenetico. Tuttavia, studi con dexketoprofene condotti su animali non hanno evidenziato tossicita' riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Durante il primo e secondo trimestre di gravidanza il dexketoprofene deve essere somministrato solo in casi strettamente necessari. Se dexketoprofene e' usato da una donna in attesa di concepimento oppure durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose ela durata del trattamento devono essere mantenute le piu' basse possibili. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono esporre il feto a: tossicita'cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); disfunzione renale, che puo' progredire in insufficienza renale con oligoidramnios; la madre e il neonato, a fine gravidanza, a: possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, un effettoantiaggregante che puo' verificarsi anche a dosaggi molto bassi; inibizione delle contrazioni uterine, con conseguente ritardo o prolungamento del travaglio. Allattamento: non e' noto se il dexketoprofene vengaescreto nel latte materno. Enantyum e' controindicato durante l'allattamento (vedere paragrafo 4.3). Fertilita': l'uso di Enantyum puo' danneggiare la fertilita' femminile e non se ne raccomanda la somministrazione alle donne che desiderano avere una gravidanza. Nel caso di donne con difficolta' di concepimento o che stanno svolgendo esami per infertilita', valutare l'interruzione della somministrazione di dexketoprofene.
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